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Year/Make/Model of Car: (Año/Marca/Modelo de Auto)

License Plate: (Numero de Placa)

Preferred Language: (Idioma Preferido) *

Annual Household Income: (Ingreso del Hogar per Año) *

Please list all OTHER adults in household, including adult children. (Liste otros adultos en el hogar, incluyendo niños(a) mayores de edad.)

Are you over 65? (Es usted mayor de 65 años) *

Are you a Veteran? (Es usted Veterano) *

Are you disabled/handicapped? (Desabilitado) *

Are you receiving assistance from other charities? (¿Está recibiendo asistencia del alguna otra institucion?) *

Your Documents / Tus documentos

State Issued Identification (Identificación de Estado (PA))

Utility Bill (Factura de servicio en su nombre)